S fyzioterapeutkou Ingrid Palaščákovou Špringrovou, specializovanou na urogynekologii, jsme si povídali o pánevním dnu, o inkontinenci i o gynekologicko-urologickém konceptu PPA, jehož je autorkou. Jde o sadu vyšetření, která "změří" funkci a dysfunkci svalů pánevního dna - a některé ženy výsledek překvapí. Jedny mají pánevní dno v lepším stavu, než doufaly, druhé například zjišťují, že od porodu žijí s utrženými svaly pánevního dna - a nevěděly o tom. Takových žen přichází až třetina.
Kontroverzní otázka na začátek - jak je to s Kegelovými cviky? Potřebují naše svěrače cvičit a pomůže toto cvičení i s nalezením dalších vrstev pánevního dna? Můžete zkusit v krátkosti vysvětlit, jak pánevní dno vypadá/funguje?
Arnold Kegel byl americký gynekolog a ve 40. letech 20. století doporučoval cviky pro procvičování svalů pánevního dna. Cviky byly doporučované ke konzervativní terapii před chirurgickým zákrokem u žen s močovou inkontinencí. Posilování svěračů? Svěrače, tím asi myslíte svěrač močové trubice a konečníku, není potřebné samostatně cvičit, protože jestli posilujete svaly pánevního dna (Diaphragma pelvis), tak určitě posilujete i svěrače, které jsou kruhového tvaru a taky z kosterní svaloviny. To, co je ale potřeba zdůraznit, že je chybou přerušovat močení a tím si myslet, že posilujete svaly pánevního dna, což je bohužel i v dnešní době postup doporučený odborníky anebo na sociálních sítích některými "odbornicemi". Posilování svalů pánevního dna dle vrstev je anatomicky nemožné. Dám příklad: když ohnete loket, taky váš mozek nerozezná, zda jste to provedla dlouhou nebo krátkou částí ohybače lokte :).
Svaly pánevního dna jsou kosterní svaly a musíte je trénovat, jinak ochabnou a s věkem ještě více, protože se lidi nehýbou a jsou pohodlní. Svaly pánevního dna mají tři vrstvy: povrchová je tvořená svěrači, má tvar osmičky. Prostřední vrstva má tvar trojúhelníku, který je pevně ukotven na pánevních kostech, a má funkci podpůrnou pro močovou trubici a pochvu a její pohyb je minimální. Poslední vrstva svalů pánevního dna je nejhlubší a ta má tvar polokoule, která podpírá orgány malé pánve. Ta se má procvičovat nejvíce.
Funkcí svalů pánevního dna je víc,
- je to funkce podpůrná pro orgány malé pánve,
- posturální, tedy že se podílí na držení těla,
- mikční při močení,
- dilatační (relaxační) u porodu,
- defekační u odchodu stolice,
- sexuální při aktivním pohlavním životě na dosažení orgasmu.
Pokud jsou svaly pánevního dna vědomě vtahovány, podílejí se spolu s břišním svalstvem a bránicí na respiraci. Touto svojí podpůrnou funkcí přispívají k dýchání, protože chrání vnitřní orgány před poškozením při zvýšeném nitrobřišním tlaku, například při kašlání nebo hlubokém dýchání.
Setkáváte se spíš s pánevním dnem v tenzi, nebo uvolněným svalstvem pánevního dna?
Takhle jednoduše se na otázku nedá odpovědět. Z otázky neplyne, na jakou skupinu žen se ptáte. Každá skupina dívek a žen vnímá nebo nevnímá vlastní pánevní dno s věkem nebo vzniklými situacemi. Mladá dívka jej vnímá v průběhu dospívání se symptomy menstruace nebo prvním pohlavním stykem. Rodička s porody a z jeho funkcí nebo dysfunkcí po porodu. Vícerodička a ženy starší třeba už se symptomy močové inkontinence nebo s defektem, třeba utrhnutím svalů pánevního dna v průběhu porodu - a často o tom neví a následně přichází řešit poklesy orgánů malé pánve. Žena v klimakteriu s urgencemi s nutkáním na močení anebo s únikem větrů a stolice. "V tenzi"? Tím je asi myšleno, že dívka nebo žena neumí relaxovat svaly pánevního dna, může to být více spojeno s psychosomatickými pacientkami, a to, když máte klinickou praxi a reálně ji děláte, tak to poznáte.
Co s sebou jednotlivé diagnózy nesou za neduhy?
Urogynekologické diagnózy dle MNKN -10 (tedy dle Mezinárodní statistické klasifikace nemocí a souvisejících zdravotních problémů), u kterých můžeme řešit podíl funkce nebo dysfunkce svalů pánevního dna, čítá minimálně 50 diagnóz, takže i škála symptomů je široká, ale tím jasně definovaná.
- Základní diagnózy jsou: stresová inkontinence, únik moči, endometrióza. Buňky endometria (sliznice dutiny děložní) se u nemocných žen nacházejí i mimo dutinu děložní, např. ve vejcovodech, na vaječnících či jinde v dutině břišní (dokonce mohou být nalezeny i na plicích či mozkových obalech). Tyto tkáňové změny pak jsou jednou z nejčastějších příčin ženské neplodnosti.
- Prolapsy orgánů malé pánve, nejčastěji močového měchýře, dělohy a konečníku. Ženy často popisují dyskomfort v pochvě a často jsou tyto orgány v pochvě vidět nebo už mají přesah přes poševní vchod.
- Bolest a jiné stavy sdružené s ženskými pohlavními orgány a menstruačním cyklem.
- Bolestivý pohlavní styk (dyspareunie), stažení poševního vchodu (vaginismus), primární, sekundární dysmenorea (silně bolestivá menstruace).
- Ženská neplodnost různého původu.
- Trhlina hráze při porodu (trhlina hráze I. stupně), trhlina hráze II. stupně (pánevní dno). Nekomplikovaná a komplikovaná trhlina hráze III. stupně. Jiné porodní poranění.
- Jiné nemoci řiti a konečníku, např. výhřez konečníku. Inkontinence stolice.
- Břišní a pánevní bolest (bolest perinea).
Neduhy plynou, jak vidíte, už ze samotných názvů diagnóz. Kategorizovala jsem jenom ty základní. Není vše tak jednoduché, jak bychom úplně chtěly, a má to reálný podklad.
Vidíte (a pracujete také s přesahem) do emoční a psychosomatické roviny?
Do přesahu emoční roviny nepracuji, ale vzhledem k tomu, že praxi intenzivně vykonávám už skoro 25 let, těch příběhů, které jsou si podobné, jsem si vyslechla nespočetně, a tak ze zkušenosti můžete predikovat, jaký budou mít vývoj. Druhá rovina je ale věcná komunikace, kde pacientkám sděluji realitu jejich funkce, dysfunkce a struktury svalů pánevního dna a nehodnotím jejich emoce a psychosomatiku, vidím je poprvé. Uvedu příklad: jestli pacientka na otázku, jestli má aktivní pohlavní život, odpoví, že 5 let už s manželem nespí, tak nevím, zda to mám nazývat psychosomatikou jako fyzioterapeut... Asi bude pacientka tenzní už jenom z toho, že manžela potkává v jedné domácnosti a má s ním mít pohlavní styk, nebo si to pacientky vyřeší jinak a přiznají se, že mají milence, a ani to nevím, jestli je psychosomatika, spíše mají pocit, že jsem "psycholog" a svěřují se mi.
Často ženy ocení, že na ně máme čas a v klidu jim vysvětlíme podstatu jejich reálných symptomů. Ženy po porodu často uklidní, že ví, na čem po porodu jsou. Udělám jim revizi funkce svalů pánevního dna a doporučím, co můžou a co ne. U žen po porodu často vidím už prolapsový stav a ptávají se, proč jim to lékař neřekl. Taky jim diagnostikuji asymetrii struktury svalů pánevního dna, že jej mají utržené, na 3D/4D ultrazvuku, a v anamnéze měly dlouhou druhou dobu porodní nebo velké dítě nad 4000 g nebo jim v závěru zatlačili na břicho. Někdy se to stane i u klešťových porodů. Tyto ženy jsou rizikové pro prolapsy orgánů malé pánve a doporučím jim na fyzickou námahu nebo cvičení pesar nebo tampon, aby se prolaps nezvětšil.
V poslední době jsem vyzpovídávala několik žen, které se pánevním dnem zabývají a nabízí různé kurzy (ať už jde o tanec, fyzio, emoce...). Můžete promluvit o rozdílech s vaší metodou (resp. o výhodnosti vašeho přístupu a toho, že vše zkoumáte přístroji, takže je tam oproti jiným kurzům objektivní feedback).
Gynekologicko-urologický koncept PPA pro ženy je kurzem certifikovaným, akreditovaným ministerstvem zdravotnictví, což znamená, že má vědecké důkazy. Je určen pro ženy s gynekologicko-urologickými diagnózami, například stresovou močovou inkontinencí, endometriózou, prolapsy orgánů, ženskou neplodností, poporodními poraněními, diastázou (rozestup břišních svalů), pánevními bolestmi, bolestmi kostrče. Základem konceptu je diagnostika pacientky, která je provedena v první fázi na základě detailního protokolu, který jako pracoviště používáme už 10 let a získáváme cenná data, která využíváme v následném managementu terapie. Druhou fází je vyšetření per vaginam a ultrazvukové vyhodnocení biofeedbacku funkce svalů pánevního dna vleže, vsedě a ve stoji. Toto vyšetření vám ukáže objektivně aktivitu a relaxaci svalů pánevního dna a minimálně nacházíme ženy, které jsou tenzní, jak jim je často přisuzovaná tato "nálepka" jako diagnóza. Třetí fází je vyšetření 3D/4D ultrazvukem, kde jsem kompetentní vyhodnotit defekt svalů pánevního dna u žen po porodu a aktivitu m. levator ani. Zobrazení svalů pánevního dna je obrazově jako na magnetické rezonanci. V našem centru máme ultrazvukové vybavení a moderní přístroje používané v rámci diagnostiky a fyzioterapie gynekologicko-urologických pacientek. Můj tým je vysoce kvalifikovaný pro terapii symptomů těchto žen. Přesně umíme pacientce říct, kde jsou příčiny jejích potíží a symptomů a jestli jsou řešitelné fyzioterapií anebo jsou spíše psychosomatické, a doporučíme jim mezioborového kolegu. Nebo můžou být příčiny ještě vážnější.
Dle výsledků vyšetření pacientce připravíme typ tréninku - zda to chce trénink funkční nebo kondiční, relaxační. Také jim doporučíme vhodnou pomůcku a režimová opatření. Spolupracujeme také s lékaři, kteří k nám pošlou pacientku pro vyhodnocení funkce svalů pánevního dna, zda je vhodná k operaci - aby byla úspěšná. Často jsou ženy překvapené, že svaly pánevního dna mají absolutně funkční, můžou znovu otěhotnět nebo chodit cvičit. Nemáme zájem ze žen dělat pacientky a profitovat na jejich emocích.
Další kurzy jsou odborné, které prohlubují znalosti z kurzu certifikovaného. Ženy nám volají kvůli vyšetření diastázy po porodu, kde jim taky změříme ultrazvukem diastázu, rozestup břišních svalů, ale taky je upozorníme, že základem je cvičit svaly pánevního dna a až následně cviky na zpevnění břišní stěny. Kult plochého bříška se týká každé ženy bez ohledu na věk. Maminky po porodu instruujeme, jak mají v průběhu péče o miminko pracovat se svaly pánevního dna. Velkou klientelou jsou ženy po porodech, které mají s odstupem času od porodu pokles orgánů malé pánve, pokles močového měchýře nebo dělohy. Často jsou to ženy, které měly prolongovanou druhou dobu porodní nebo velké dítě, klešťový porod a v průběhu porodu došlo k utrhnutí svalů pánevního dna. Výskyt těchto žen je reálně 30% a ony bohužel neví, že tento defekt mají. Až když mají symptomy prolapsu, hledají pomoc. Další velkou skupinou jsou ženy s močovou inkontinencí... reklamy na vložky je iritují a nechtějí do této kategorie odběratelů patřit.
Při slabší inkontinenci je možné používat inkontinenční prádlo. Existují speciální inkontinenční dámské kalhotky a také pánské slipy či boxerky. Prádlo je nejenom funkční, ale i pohodlné a elegantní. Na pohled nikdo nepozná, že se jedná o inkontinenční pomůcku.
Na vašem e-shopu jsem si všimla také zajímavé pomůcky zvané edukátor. Můžete vysvětlit, jak funguje? A může to zkusit každá žena, nebo je vhodnější začít s ním až po konzultaci s vámi?
Pomůcka Educator je doporučována ženám, které mají svalovou sílu pánevního dna aspoň na čísle 2 dle Oxford scale a chtějí mít pod kontrolou, zda cviky budou provádět správně. Tato pomůcka je jednoduchý biofeedback pro správnou aktivaci a relaxaci svalů pánevního dna.
Co si myslíte o Venušiných kuličkách a poradíte ženám se správným výběrem? Na co si dát pozor? Podle čeho vybírat?
Venušiny kuličky jsou určitě zajímavou a dárkovou záležitostí. Pro některé pacientky nemusí být vhodné, zejména pro ty, které mají oslabené svaly pánevního dna a svalovou sílu dle Oxford scale 0,1. Kuličky neudrží anebo některé trpí na vaginální mykózy z pomůcek a obecně na "cizí materiál".
Zaujala mě fyzioterapie před porodem. Chodí k vám zdravé ženy čistě z preventivních důvodů? A měly by? Čím byste je nalákala?
Lákat určitě nikoho nebudu, jsem medical fyzioterapeut, buď to, co dělám, umím a mám pro to důkazy, studie, vyšetřené dívky, ženy, anebo ne. Jsem autorkou třech konceptů akreditovaných ministerstvem zdravotnictví, doložených studiemi a klinickou praxí. Jedním z nich je gynekologicko-urologický koncept PPA pro ženy, který školím se špičkovými lékaři a kolegy ve svém oboru. Mám ráda fakta, ale i empatický přístup, věcnou otevřenou komunikaci a pacientovi lhát nebudu. V čem bychom měli přidat u žen před otěhotněním: určitě ve vyhodnocení funkce svalů pánevního dna per vaginam, vysvětlit jim, co se u porodu od pánevního dna očekává, jak budou tlačit, aby se nepotrhaly a neměly defekty svalů pánevního dna po porodu. Jak mají s pánevním dnem zacházet v jednotlivých trimestrech těhotenství, jaké cviky mají cvičit, jaké prádlo si mají koupit a odkdy můžou obnovit funkci svalů pánevního dna po porodu. Jaké režimy mají dodržet.
Také bych se ráda dotkla fyzioterapie v těhotenství - co si myslíte o hitu jménem Aniball? A mají vaše pacientky pohodovější porod a rekonvalescenci po porodu díky vaší péči během těhotenství?
Vaginální dilatační balonek se stává běžnou součástí předporodní přípravy dnešní generace rodiček. Jeho použití ale nezaručí vždy porod bez nástřihu nebo natržení. Vedla jsem aktuálně rigorózní práci, kde jsme sledovali jeho použití u 123 prvorodiček. Výsledky studie prokázaly, že jeho používání nemělo vliv na poporodní poranění jak ve smyslu ruptury perinea, tak ve smyslu epiziotomie (nástřihu hráze), ale data se vztahují k naší studii. Ženy byly nastřiženy i nenastřiženy 50:50 a některé měly i rupturu perinea. Dále jsme ve studii prokázali, že když vaginální dilatační balonek používaly těhotné pro tlačení při porodu, tak tyto ženy měly po porodu močovou inkontinenci oproti těm, které vaginální balonek při nácviku i vtahovaly. Naše pacientky můžeme rozdělit na ty, které mají pohodový porod a přinesou nám ukázat miminka, a my je naučíme, jak se o ně starat. Další skupina pacientek má porod císařským řezem, jsou to často ženy, které mají úzkostné rysy a obavy z porodu už předem.
Na závěr bych ještě ráda probrala téma inkontinence. Kolik žen v Česku trpí inkontinencí? Máte ponětí, kolik z nich to řeší a kolik se s tím naučí žít? V kolika procentech (v jakých případech) je to řešitelné cvičením a kdy už pomůže jen zákrok? Měla by každá žena nejdřív zkusit cvičit?
Začnu poslední otázkou. Podle postupů doporučení pro terapii stresové inkontinence v Česku pro praktické lékaře, vydané v roce 2021 Společností všeobecného lékařství ČLS... Prevalence inkontinence je vysoká, projevy inkontinence jsou uváděny u 12–57 % celé populace žen (až 40 % žen nad 60 let, u žen nad 80 let 55,6 %). Z toho stresová inkontinence (tj. při zvedání těžkého břemene, kýchnutí, kašli, smíchu nebo cvičení) tvoří 50 %, urgentní inkontinence (náhlé a velmi intenzivní nucení na močení) 30 %, smíšená (spojuje několik inkontinenčních typů dohromady) 20 %. Přes vysoký výskyt v ženské populaci je vyhledávání odborné pomoci a informovanost veřejnosti na nízké úrovni.
Vyšetření a terapii provádí registrovaný fyzioterapeut – specialista na danou problematiku a je absolventem certifikovaného kurzu MZČR. První volba konzervativní terapie pro řešení dysfunkce svalů pánevního dna je vždy cvičení. Bohužel dle dat z našeho centra, která jsme sesbírali retrospektivně od roku 2020 až do února 2022 na vzorku 380 žen, necvičila ani jedna třetina. Můžeme si položit otázku, proč se to děje?
Žít s močovou inkontinencí, to není kvalita života, nosit vložky anebo pleny. Spíše by se měla zdůrazňovat osvěta veřejnosti a nezlehčovat tyto postupy, že cvičení pánevního dna bez vyšetření funkce per vaginam může dělat každá nadšenkyně bez rozdílu vzdělání. První kontakt má lékař (gynekolog, urolog praktický lékař) a ten má směřovat a dát informace, že první linií konzervativní terapie pro močovou inkontinenci, zejména stresovou a smíšenou, je cvičení. Otázka je i na druhou stranu najít specializované pracoviště, které má zkušenosti s pacientkami s těmito diagnózami, a pak je na ženách, zda budou na sobě pracovat. Pracovníci chybí a vůbec specialisti napříč obory - a fyzioterapie není výjimkou.
Jak funguje inkontinenční pomůcka Diveen a je pro každého?
Pomůcka Diveen? Tu doporučuji pro sportovkyně při zvýšené fyzické námaze, aby neměly únik moči. Pánevní dno mají často perfektně vytrénované, ale po porodech už není schopné zvládnout takový fyzický trénink.
Povídat si někdy nestačí, důležité je vědět i realitu o svém pánevním dnu a pak se vám uleví.
Realita o svalech pánevního dna u žen nemusí být příjemná, je to vizitka jejich ženství, ale emoce ji často nevyřeší. Jsou to kosterní svaly a ty ovládá jednoznačně mozek. Když budeme ležet v posteli a říkat, že chceme jenom cvičit, ale nic pro to neuděláme, bude naše kondice s věkem horší. Tak je to i se svaly pánevního dna. S věkem a porody se jejich funkce mění bohužel často k horšímu.
Moje specializace je gynekologie a urologie v oboru fyzioterapie a práce je i můj koníček. V roce 2006 jsem založila REHASPRING centrum fyzioterapie v Čelákovicích, Praha-východ. Propaguji ověřené postupy a přístrojové ultrazvukové přístupy pro terapii dysfunkce svalů pánevního dna. Za základ považuji důslednou diagnostiku funkce a dysfunkce svalů pánevního dna a mezioborovou spolupráci s kolegy, které mám přes svoje pacientky prověřené. Jsem autorkou akreditovaného konceptu MZČR "Gynekologicko-urologický koncept PPA pro ženy". Přednáším a propaguji témata zdraví ženy z různých úhlů pohledu na univerzitách i přednáškách pro laiky. Jsem autorkou mnoha odborných článků a publikací, ale i populárně-naučných článků, které vyšly v časopise Forbes, Kondice, Maminka. Více na www.ppapelvic.com.
Mnoho článků na tomto blogu vzniká spoluprací několika žen. Také otázky pro rozhovory připravujeme společně. Z toho důvodu vznikl tento "profil". Možná právě pod ním najdete ty nejzajímavější články, protože když ženy spolupracují, vznikají ty nejlepší věci!